Fundación Chinguetti

* Nombre y Apellidos

* N.I.F.

* Dirección

* C.P.

* Población

* Provincia

* Teléfono fijo/ movil

Teléfono de un familiar cercano

* Dirección de correo electrónico

* Edad

* Estado civil

* Número de hijos

* ¿Cuál es tu principal motivación para hacer este viaje?

* ¿Es la primera vez que va a Chinguetti?

Si la respuesta anterior es negativa ¿Cuándo fue la última vez que estuvo en Chinguetti?

* Enfermedades conocidas y alergias

* Profesión y especialidad

Conocimiento del Francés: Alto
Medio
Bajo

* Trabajos que quiere desempeñar en el Hospital Chinguetti

* Tiempo que quiere permanecer en el Hospital Chinguetti

* Fecha deseada para ir al Hospital Chinguetti

* ¿Cómo ha conocido la Fundación Chinguetti?

* ¿Ha colaborado en algún otro proyecto en África de ayuda al Desarrollo del Tercer Mundo?

¿Dónde?

¿Cuenta con medios económicos para pagar sus gastos de desplazamiento a Chinguetti? SÍ NO

¿Necesita que la Fundación le proporcione alojamiento? SÍ NO

* Por favor, adjunte con la solicitud un curriculum vitae con foto actualizada